Заявка на курс

Анкета-заявка на прохождение Телекурса: «Как проще и быстрее бросить курить?»

Бросить курить? — Нет! Освободиться от курения! — ДА! 

Легче самого легкого способа. 

Единственное в Рунете самое полное одношаговое практические руководство по избавлению от никотиновой зависимости. 

Пройдите Продвинутый Телекурс, чтобы проще и быстрее бросить курить. Перед заполнением анкеты ознакомьтесь с описанием Курса.

Подробнее о курсе


 
Ваше имя?*
Ваш стаж курения?*
Количество сигарет в день?*
Количество попыток бросить курить? *
Какую марку сигарет Вы сейчас курите?*
Какой крепости сигареты Вы сейчас курите?*
Сколько стоит пачка предпочитаемых Вами сигарет?*
Сколько Вам полных лет?*
Укажите свой контактный имейл?*
Дополнительные способы связи(скайп, телефон, другой имейл, другое)*
Оцените свое желание бросить курить от 1 до 10.*








Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*
 

* - Поля, обязательные для заполнения